当事人姓名：（被害人母亲），身份证号：；地址：
电话：
邮编：
委托方名称：，男，身份证号：；地址：，电话：，邮政编码：
具体委托事项及委托范围：委托方委托上述被委托方由全权代表，代理权限。
客户：
受托人：
x年x月x日